Farmaci e cibo: le interazioni pericolose

Quando cibo e farmaci sono assunti per via orale esiste la concreta possibilità che a livello dell’apparato digerente si verifichino interazioni, anche molto pericolose, certi alimenti sono infatti in grado di alterare assorbimento e metabolismo di certi farmaci con conseguenze potenzialmente drammatiche.

Le interazioni tra farmaci e cibo possono modificare in modo rilevante l’effetto di numerosi farmaci determinandone una enorme variazione della concentrazione che può provocare severi effetti collaterali. I meccanismi con cui questo avviene sono diversi: rallentamento dello svuotamento gastrico, solubilizzazione del farmaco da parte del cibo o dei succhi gastrici, complessazione del farmaco con alcuni componenti del cibo, modulazione degli enzimi che metabolizzano il farmaco da parte di sostanze presenti negli alimenti consumati.

I soggetti che a causa delle loro condizioni patologiche devono assumere diversi farmaci ogni giorno sono particolarmente a rischio. Una buona fetta della popolazione anziana utilizza ogni giorno farmaci antinfiammatori non-steroidei, anti-ipertensivi, anticoagulanti, statine, farmaci per il cuore e antidepressivi. E naturalmente ogni giorno queste persone consumano cibi e bevande e magari utilizzano anche rimedi naturali, preparati a base di erbe ed estratti fitoterapici, esponendosi a interazioni problematiche che in soggetti avanti con gli anni possono risultare ancora più rilevanti a causa della minor efficienza di molte funzione fisiologiche, dovuta all’invecchiamento.

Alcuni farmaci sono particolarmente sensibili all’ambiente acido dello stomaco. Certi antibiotici — penicillina G, penicillina VK, ampicillina — possono essere degradati dalle secrezioni gastriche: è bene quindi che vengano presi almeno un’ora prima o due ore dopo il pasto. Altri farmaci da prendere lontano dai pasti sono captopril, un antipertensivo, e indinavir, farmaco utilizzato nella terapia dell’AIDS.

I bifosfonati sono farmaci utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi: alendronato, ibandronato e risedronato non vengono ben assorbiti se presi con qualsiasi tipo di cibo o bevanda, fatta eccezione per l’acqua. Chi fa uso di questi farmaci deve prenderli dopo almeno 8-10 ore di digiuno  e almeno mezz’ora prima di consumare un pasto: al mattino prima di colazione è l’ideale.

Antiacidi o integratori contenenti elevate quantità di calcio o ferro possono invece interferire con l’azione di alcuni antibiotici, come tetraciclina e ciprofloxacina: è sempre bene evitare di prenderli contemporanemente.

Non sempre le interazioni con l’ambiente acido dello stomaco hanno valenza negativa. Per alcuni farmaci il ridotto pH gastrico facilita l’assorbimento. È il caso del ketoconazolo, un antimicotico, della griseofulvina, altro antimicotico il cui assorbimento è ancora maggiore se assunta insieme a dei grassi. Anche l’assorbimento di lovastatina e di litio è migliore quando questi sono presi ai pasti.

Per alcuni farmaci, come ad esempio l’ibuprofene, l’ambiente acido dello stomaco rallenta l’assorbimento senza però alterarne l’efficacia, anzi riducendo in maniera apprezzabile eventuali effetti collaterali.

Alcuni cibi contengono sostanze che possono interferire con l’azione di specifici farmaci. Molte verdure a foglia e alcune brassicacee, hanno un elevato contenuto di vitamina K, sostanza la cui presenza è essenziale per i processi di coagulazione del sangue. Un elevato consumo di questi alimenti in soggetti sottoposti a terapia anticoagulante con warfarin (Coumadin) può ridurre in misura notevole l’azione del farmaco, esponendo il paziente al rischio di trombosi.

Alcuni vecchi inibitori della monoaminossidasi (MAOI), farmaci antidepressivi, pur se efficaci sono sempre meno utilizzati in somministrazione orale per le potenziali interazioni con ammine endogene presenti in alcuni cibi — formaggi stagionati, vino rosso, salumi, crostacei, banane mature — in grado di determinare lo scatenamento di gravi crisi ipertensive.

Una dieta molto ricca di proteine può aumentare l’assorbimento di propanololo, un antipertensivo, mentre l’esperidina presente nel succo di arancia può ridurre l’assorbimento di un altro ipertensivo, il celiprololo.

La levotiroxina (Eutirox) va assunta a digiuno per un miglior assorbimento del farmaco e il paziente dovrebbe limitare il consumo di cibi goitrogenici  come cavolo, cavoletti di Bruxelles, broccoli, cavolfiori fagioli o miglio perlato, che potrebbero ridurne notevolmente l’efficacia, diminuendo la quantità di iodio disponibile. Anche un elevato consumo di soia può diminuire l’efficacia del farmaco, sia per un peggioramento dell’assorbimento intestinale, sia per interazioni dirette degli isoflavoni della soia con la fisiologia tiroidea.

La liquirizia contiene glicirrizina e acido glicirretico, due sostanze che possono interferire pesantemente con farmaci antipertensivi e antiaritmici causando aumento della pressione, edema, ritenzione di sodio ed escrezione di potassio; quei bastoncini e quelle caramelle non sono poi così tanto innocui. [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Cosa c’è di più sano di un bel bicchiere di succo di pompelmo? Un sacco di altri cibi se prendete farmaci che sono metabolizzati dal citrocromo P450, un enzima inibito da sostanze contenuto nel frutto. Le conseguenze possono essere molto importanti.

I principi attivi dei farmaci sono degli xenobiotici, delle sostanze estranee che l’organismo elimina più o meno rapidamente attraverso reazioni complesse. Oltre il 75% dei farmaci che assumiamo viene metabolizzato da enzimi che appartengono alla famiglia del citocromo P450. Nell’uomo esistono circa 60 geni che codificano per differenti forme dell’enzima e un buon numero di queste forme è direttamente coinvolto nella detossificazione dei farmaci. Esiste una notevole variabilità nella risposta di soggetti che utilizzano lo stesso medicinale e questo è dovuto a una differente velocità di metabolizzazione imputabile alla presenza di varianti genetiche dei citocromi: i metabolizzatori rapidi eliminano i farmaci molto rapidamente, con potenziale riduzione degli effetti del medicinale, mentre nei metabolizzatori lenti i farmaci sono eliminati molto lentamente, con la concreta possibilità di sovradosaggi.

Le forme di citocromo P450 che sono responsabili dela detossificazione dei farmaci sono CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 e CYP2E1 (CYP è la sigla che indica gli enzimi di questa famiglia). Le sostanze presenti in alcuni alimenti possono interferire con l’azione di questi enzimi, determinando variazioni anche molto consistenti, fino a 10 volte,  della concentrazione di alcuni farmaci; le conseguenze possono essere drammatiche.

Il citocromo CYP3A4 — taurochenodeossicolato 6alfa-idrossilasi per i più avventurosi — è la forma enzimatica più attiva e da sola da gioca un ruolo importante nella metabolizzazione di circa il 50% dei farmaci. L’enzima è presente soprattutto nel fegato e nell’intestino tenue, fatto che suggerisce che si sia evoluto proprio per proteggere l’orgasismo da xenobiotici assunti con la dieta: in effetti l’attività di CYP3A4 è modulata in maniera rilevante da sostanze presenti nei cibi.

Tra gli alimenti che possono interferire con l’attività dell’enzima un posto di rilievo va al succo di pompelmo che, grazie alla presenza di alcune furanocumarine come la diidrossibergamottina e bioflavonoidi come naringina, naringenina e quercetina, è un potente inibitore e inattivatore del citocromo. L’effetto è già apprezzabile con il consumo di una singola porzione di succo ma può aumentare in maniera rilevante con un consumo continuato. Da sottolineare che l’effetto inibitorio dovuto al succo di pompelmo può protrarsi fino a 2-3 giorni, quindi non è sicuro prendere i farmaci qualche ora dopo aver consumato il succo: bisogna interrompere il consumo qualche giorno prima. Anche il pomelo e l’arancia di siviglia contengono quantità importanti di queste sostanze ad azione inibitoria. Alcune sostanze presenti nel vino rosso hanno mostrato azione inibitoria dell’enzima in vitro; i risultati in vivo sono ancora confusi ma sembrano indicare che anche questa bevanda possa rallentare il metabolismo di alcuni farmaci. Infine inibitori dell’enzima sono presenti anche nel succo di lampone, nel succo di gelso nero e bianco e nel succo di melograna, senza che però si siano osservati effetti apprezzabili in vivo.

L’inibizione di CYP3A4 rallenta la velocità con cui alcuni farmaci sono detossificati ed eliminati dall’organismo. Questo può provocare un pericoloso accumulo del farmaco, con dosi successive che vanno a sommarsi sino a provocare una overdose. Pensiamo al diffusissimo uso di statine e al potenziale rischio di sovradosaggio nella popolazione che ne fa uso in presenza di un concomitante consumo di succo di pompelmo, spesso magnificato per supposte proprietà dimagranti.

L’iperico è una pianta officinale di uso comune, utilizzata per trattare la depressione. L’iperico è sì un rimedio naturale e della tradizione ma come tante altre piante medicinali è una vera e propria riserva di xenobiotici che possono provocare interazioni importanti con i farmaci. Il problema è aggravato dal fatto che questi preparati possono variare in maniera rilevante per qualità e concentrazione dei principi attivi, esponendo chi ne faccia uso a rischi gravi. L’iperico contiene infatti sostanze che stimolano l’azione di CYP3A4. L’assunzione contemporanea di iperico con alcuni farmaci può aumentare molto la velocità di eliminazione dei medicinali, con un effetto di un sottodosaggio che può avere conseguenze tragiche; tra i farmaci metabolizzati dall’enzima abbiamo le ciclosporine, utilizzate per ridure il rischio di rigetto in trapianti di organi. Una eliminazione delle ciclosporine troppo rapida — e l’iperico può causare una riduzione della concentrazione media del farmaco di circa il 50% — può addirittura portare al rigetto dell’organo trapiantato. Anche alcuni contraccettivi orali possono essere eliminati troppo rapidamente a causa di un concomitante uso di iperico, con totale perdita dell’attività anticoncezionale. Ritenetevi avvertiti!

Tra i farmaci la cui attività è alterata dal concomitante consumo di pompelmo o, in maniera opposta, da iperico ricordiamo i più frequentemente utilizzati:

• Ansiolitici: Diazepam
• Antiaritmici : Carvedilolo, Amiodarone, Propafenone, Chinidina
• Antibiotici: Eritromicina, Ciprofloxacina e Claritromicina
• Antistaminici: Terfenedina, Fexofenadina, Montelukast
• Antimicotici: Itraconazolo e Fluconazolo
• Antipertensivi: Losartan e Enalapril
• Calcioantagonisti: Felodipina, Amlodipina, Diltiazem, Verapamil
• Corticosteroidi: Progesterone, Prednisone
• FANS: Meloxicam e Acido mefenamico
• Immunodepressori: Ciclosporina, Tacrolimus
• Inibitori di pompa protonica: Esomeprazolo, Omeprazolo
• Neurologici: Carbazepamina, Imipramina, Bupropione
• Ormonali: Finasteride, Anastrzolo
• Statine: Lovastatina, Atorvastatina, Simvastatina
• Farmaci per il trattamento dell’impotenza: sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra)

Il citocromo CYP1A2 è presente soprattutto nel fegato ed è responsabile del metabolismo di caffeina e teofillina, fluvoxamina, clozapina e imipramina. Un forte consumo di caffeina —quindi di caffè, tè e cioccolata — può aumentare la quantità di enzima presente, così come il consumo di brassicace — cavolo, broccoli, cavoletti di bruxelles — e di carne cotta alla griglia; si potenzia così l’azione di CYP1A2 con aumento della velocità di eliminazione dei medicinali indicati. Il solito succo di pompelmo e il succo di uva Jufeng hanno invece azione inibitoria. Anche qui, vista la delicata natura dei farmaci interessati, è bene fare attenzione al consumo di certi alimenti.

I citocromi CYP2E1, CYP2C9, CYP2D6 partecipano al metabolismo di etanolo, alotano e enflurano, ibuprofene e diclofenac, warfarin, omeprazolo, proguanil. Il consumo di bevande alcoliche può aumentare l’attività del CYP2E1 con aumento della velocità di eliminazione di alcuni farmaci. In soggetti con forte consumo di alcolici che utilizzano paracetamolo sono frequenti fenomeni di epatotossicità, imputabili all’eccessivo accumulo nel fegato di metaboliti del farmaco. [7, 8, 9, 10, 11, 12]

Il consumo di bevande alcoliche assieme a farmaci può essere estremamente pericoloso. L’alcol contenuto nelle bevande può alterare la disponibilità dei farmaci mentre certi farmaci possono alterare i processi metabolici che permettono l’eliminazione dell’alcol, sostanza di per sé tossica, soprattutto per la porzione che riguarda il citocromo CYP2E1. L’alcol può dare interazioni molto severe con antidepressivi, anticonvulsivi, benzodiazepine, oppiodi, stimolanti, antipertensivi, antinfiammatori e antiacidi. I sintomi più comuni sono sedazione, tachicardia e un aumento della condizione di intossicazione che si accompagna al consumo di bevande alcoliche. Visto il rischio molto forte di interazione, l’ampio spettro dei medicinali interessati e le conseguenze possibili, che possono essere direttamente o indirettamente letali, è sempre ben evitare di assumere contemporaneamente alcol e farmaci. A Hollywood lo fanno, ma sono dentro ad un film; la vita è un po’ diversa ed è bene non scherzare con certe pericolosissime miscele. [13, 14, 15, 16]

Per chi si fosse preoccupato leggendo queste righe, voglio ricordare che il bugiardino di ogni farmaco riporta anche le potenziali interazioni con i cibi, che la ricerca nel campo è particolarmente attiva ed attenta e che gli organi preposti alla sorveglianza hanno linee guida molto stringenti relative all’indagine delle possibili interazioni tra farmaci e cibo. Se rimangono comunque dei dubbi, prima di assumere un farmaco parlatene con il vostro medico o confrontatevi con un professionista preparato sul tema. È sempre meglio essere prudenti. [17, 18, 19 ]

Il mio vecchio amico Paul spesso non seguiva le indicazioni e assumeva farmaci insieme a dell’ottimo bourbon. Il che faceva notevolmente arrabbiare la Liz, come potete ben capire da questa immagine.